Dokumentation

Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht gemacht – diese Formulierungen machen deinen Pflegebericht sachlich und rechtssicher.

Patient klagt über …

„Patient klagt über Schmerzen im rechten Bein, Schmerzskala 6 von 10.“

Englisch: Patient complains of …

Standardformulierung für subjektive Beschwerden – immer mit Ort, Stärke und Zeitpunkt.

Patient äußert, dass …

„Patientin äußert, dass sie nachts schlecht geschlafen habe.“

Englisch: Patient states that …

Mit „äußert“ gibst du wieder, was gesagt wurde, ohne es zu bewerten – sauberer Berichtstil.

verweigert

„Patient verweigert die Einnahme der Abendmedikation trotz Aufklärung; Arzt informiert.“

Englisch: refuses / declines

Immer ergänzen: Aufklärung erfolgt, Arzt informiert – das ist deine rechtliche Absicherung.

toleriert

„Patientin toleriert die Nasenbrille gut, keine Druckstellen sichtbar.“

Englisch: tolerates (a treatment or device)

objektiv dokumentieren

„Ich dokumentiere objektiv, was ich sehe und messe – nicht, was ich vermute.“

Englisch: to document objectively

Prüfungsklassiker: „aggressiv“ ist wertend – besser: „schlägt nach der Pflegekraft, schreit laut“.

wertend / eine wertende Formulierung

„„Patient ist unkooperativ“ ist eine wertende Formulierung und gehört nicht in den Bericht.“

Englisch: judgmental / evaluative wording

wirkt / erscheint

„Patientin wirkt heute niedergeschlagen, spricht wenig und bleibt im Bett.“

Englisch: appears / seems

„Wirkt“ + beobachtbares Verhalten ist erlaubt – die reine Diagnose („ist depressiv“) nicht.

die Maßnahme durchgeführt und dokumentiert

„Verbandwechsel laut Standard durchgeführt und dokumentiert, Wunde reizlos.“

Englisch: intervention carried out and documented

reizlos

„Die Operationsnarbe ist trocken und reizlos.“

Englisch: unremarkable / without signs of irritation (of a wound)

Kleines Wort, großer Prüfungswert – der Standardbefund für die unauffällige Wunde.

unauffällig / auffällig

„Vitalzeichen unauffällig, Ausscheidung unauffällig, Haut am Kreuzbein gerötet – auffällig.“

Englisch: unremarkable / abnormal (notable)

die Flüssigkeitsbilanz führen

„Laut Anordnung führe ich bei Herrn Weber eine Flüssigkeitsbilanz: Einfuhr 1800 ml, Ausfuhr 1200 ml.“

Englisch: to keep a fluid balance chart

das Handzeichen setzen

„Nach jeder Eintragung setze ich mein Handzeichen – ohne Handzeichen ist die Doku unvollständig.“

Englisch: to initial an entry (sign with your initials)

nachtragen

„Die Messung von 14 Uhr trage ich als Nachtrag ein und kennzeichne sie als solchen.“

Englisch: to add an entry later (late entry)

Nachträge sind erlaubt, aber sie müssen als Nachtrag erkennbar sein – nie rückdatieren.

die Pflegeplanung evaluieren

„Am Ende der Woche evaluiere ich die Pflegeplanung und passe die Ziele an.“

Englisch: to evaluate the care plan

Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht durchgeführt.

„Denken Sie an den Grundsatz: Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht durchgeführt.“

Englisch: What is not documented is deemed not done.

Diesen Satz darfst du in der Prüfung wörtlich zitieren – er zeigt Rechtsbewusstsein (KB IV).

der Fehlereintrag / durchstreichen statt löschen

„Einen Fehlereintrag streiche ich so durch, dass er lesbar bleibt – löschen oder überkleben ist nicht erlaubt.“

Englisch: erroneous entry / strike through instead of deleting

vollständig, wahrheitsgemäß und zeitnah dokumentieren

„Der Pflegebericht muss vollständig, wahrheitsgemäß und zeitnah geführt werden – nicht erst am Ende des Dienstes aus dem Gedächtnis.“

Englisch: to document completely, truthfully, and promptly

Die drei Grundanforderungen an jede Pflegedokumentation – in der Prüfung als Dreiklang nennen.

der Pflegebericht

„Im Pflegebericht halte ich die Besonderheiten des Tages fest – Routinetätigkeiten stehen im Durchführungsnachweis.“

Englisch: nursing progress notes / nursing report

Berichtsteil vs. Durchführungsnachweis unterscheiden können – eine beliebte Prüfungsfrage zur Doku-Struktur.

Ereignis, Maßnahme und Wirkung dokumentieren

„Bei jeder Besonderheit dokumentiere ich das Ereignis, die durchgeführte Maßnahme und deren Wirkung – erst dann ist der Eintrag vollständig.“

Englisch: to document event, intervention, and effect

Das Grundmuster jedes Berichtseintrags: Was war? Was habe ich getan? Was hat es gebracht?

die Wirkung der Bedarfsmedikation dokumentieren

„20:15 Uhr Paracetamol 500 mg bei Kopfschmerzen (NRS 6) verabreicht – um 21 Uhr Wirkung dokumentiert: NRS 2.“

Englisch: to document the effect of PRN medication

Bedarfsmedikation immer mit Uhrzeit, Grund und Wirkungskontrolle – ohne Wirkungseintrag ist die Gabe unvollständig dokumentiert.

Sturz nicht beobachtet – Patientin auf dem Boden liegend angetroffen.

„Im Bericht schreibe ich: „Sturz nicht beobachtet – Patientin um 4:30 Uhr neben dem Bett auf dem Boden liegend angetroffen.““

Englisch: Fall not witnessed – patient found lying on the floor.

Nur dokumentieren, was du gesehen hast: „Patientin ist gestürzt“ wäre eine Vermutung, wenn niemand den Sturz beobachtet hat.

Arzt um 14:20 Uhr telefonisch informiert, Anordnung erhalten.

„Ich dokumentiere: „Dr. Weber um 14:20 Uhr telefonisch über RR 190/100 informiert, Anordnung erhalten: Amlodipin 5 mg p.o.““

Englisch: Physician informed by phone at 2:20 p.m., order received.

Arztkontakte immer mit Uhrzeit, Name und Inhalt dokumentieren – das belegt, dass du rechtzeitig eskaliert hast.

die telefonische Anordnung wiederholen und gegenzeichnen lassen

„Eine telefonische Anordnung wiederhole ich laut am Telefon und lasse sie vom Arzt bei der nächsten Visite gegenzeichnen.“

Englisch: to read back a telephone order and have it countersigned

Read-back plus Gegenzeichnung – so wird aus einer mündlichen Anordnung eine rechtssichere.

keine Leerzeilen lassen

„Zwischen den Einträgen lasse ich keine Leerzeilen – sonst könnte später etwas eingefügt werden.“

Englisch: do not leave blank lines (in the record)

nichts im Voraus dokumentieren

„Ich dokumentiere nichts im Voraus – abgezeichnet wird erst, wenn die Maßnahme wirklich durchgeführt wurde.“

Englisch: never document in advance

Vorab-Abzeichnen ist Urkundenfälschung – auch wenn es im Stationsalltag „praktisch“ erscheint.

laut Aussage der Angehörigen …

„Laut Aussage der Tochter hat Frau Kern zu Hause zweimal erbrochen – die Angabe kennzeichne ich im Bericht als Fremdanamnese.“

Englisch: according to the family members …

Die Quelle immer nennen: eigene Beobachtung, Aussage des Patienten und Fremdanamnese müssen im Bericht unterscheidbar sein.

wörtliche Aussagen in Anführungszeichen dokumentieren

„Äußerungen wie „Ich will nicht mehr leben“ dokumentiere ich wörtlich in Anführungszeichen und informiere sofort den Arzt.“

Englisch: to document verbatim statements in quotation marks

Gerade bei Suizidäußerungen: Zitat statt Interpretation – das wörtliche Zitat ist die objektivste Form der Dokumentation.

zu Ort, Zeit und Person orientiert

„22 Uhr: Patient ist zu Ort, Zeit und Person voll orientiert, Pupillen isokor.“

Englisch: oriented to place, time, and person

Die Standardformel für den Bewusstseinsstatus – bei Abweichungen konkret beschreiben, wozu der Patient nicht orientiert ist.

den Befund konkret beschreiben

„Statt „Wunde sieht schlecht aus“ beschreibe ich den Befund konkret: gerötet, überwärmt, 2 cm Durchmesser, gelbliches Exsudat.“

Englisch: to describe findings in concrete terms

Messbar statt vage: Größe, Farbe, Menge und Geruch machen den Eintrag nachvollziehbar und vergleichbar.

nur zugelassene Abkürzungen verwenden

„Im Bericht verwende ich nur die im Haus zugelassenen Abkürzungen – selbst erfundene Kürzel kann später niemand sicher deuten.“

Englisch: to use only approved abbreviations