Dokumentation

Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht gemacht – diese Formulierungen machen deinen Pflegebericht sachlich und rechtssicher.

Patient klagt über …

„Patient klagt über Schmerzen im rechten Bein, Schmerzskala 6 von 10.“

Englisch: Patient complains of …

Standardformulierung für subjektive Beschwerden – immer mit Ort, Stärke und Zeitpunkt.

Patient äußert, dass …

„Patientin äußert, dass sie nachts schlecht geschlafen habe.“

Englisch: Patient states that …

Mit „äußert“ gibst du wieder, was gesagt wurde, ohne es zu bewerten – sauberer Berichtstil.

verweigert

„Patient verweigert die Einnahme der Abendmedikation trotz Aufklärung; Arzt informiert.“

Englisch: refuses / declines

Immer ergänzen: Aufklärung erfolgt, Arzt informiert – das ist deine rechtliche Absicherung.

toleriert

„Patientin toleriert die Nasenbrille gut, keine Druckstellen sichtbar.“

Englisch: tolerates (a treatment or device)

objektiv dokumentieren

„Ich dokumentiere objektiv, was ich sehe und messe – nicht, was ich vermute.“

Englisch: to document objectively

Prüfungsklassiker: „aggressiv“ ist wertend – besser: „schlägt nach der Pflegekraft, schreit laut“.

wertend / eine wertende Formulierung

„„Patient ist unkooperativ“ ist eine wertende Formulierung und gehört nicht in den Bericht.“

Englisch: judgmental / evaluative wording

wirkt / erscheint

„Patientin wirkt heute niedergeschlagen, spricht wenig und bleibt im Bett.“

Englisch: appears / seems

„Wirkt“ + beobachtbares Verhalten ist erlaubt – die reine Diagnose („ist depressiv“) nicht.

die Maßnahme durchgeführt und dokumentiert

„Verbandwechsel laut Standard durchgeführt und dokumentiert, Wunde reizlos.“

Englisch: intervention carried out and documented

reizlos

„Die Operationsnarbe ist trocken und reizlos.“

Englisch: unremarkable / without signs of irritation (of a wound)

Kleines Wort, großer Prüfungswert – der Standardbefund für die unauffällige Wunde.

unauffällig / auffällig

„Vitalzeichen unauffällig, Ausscheidung unauffällig, Haut am Kreuzbein gerötet – auffällig.“

Englisch: unremarkable / abnormal (notable)

die Flüssigkeitsbilanz führen

„Laut Anordnung führe ich bei Herrn Weber eine Flüssigkeitsbilanz: Einfuhr 1800 ml, Ausfuhr 1200 ml.“

Englisch: to keep a fluid balance chart

das Handzeichen setzen

„Nach jeder Eintragung setze ich mein Handzeichen – ohne Handzeichen ist die Doku unvollständig.“

Englisch: to initial an entry (sign with your initials)

nachtragen

„Die Messung von 14 Uhr trage ich als Nachtrag ein und kennzeichne sie als solchen.“

Englisch: to add an entry later (late entry)

Nachträge sind erlaubt, aber sie müssen als Nachtrag erkennbar sein – nie rückdatieren.

die Pflegeplanung evaluieren

„Am Ende der Woche evaluiere ich die Pflegeplanung und passe die Ziele an.“

Englisch: to evaluate the care plan

Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht durchgeführt.

„Denken Sie an den Grundsatz: Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht durchgeführt.“

Englisch: What is not documented is deemed not done.

Diesen Satz darfst du in der Prüfung wörtlich zitieren – er zeigt Rechtsbewusstsein (KB IV).

der Fehlereintrag / durchstreichen statt löschen

„Einen Fehlereintrag streiche ich so durch, dass er lesbar bleibt – löschen oder überkleben ist nicht erlaubt.“

Englisch: erroneous entry / strike through instead of deleting