Documentation

What is not documented counts as not done – these phrases make your nursing report (Pflegebericht) objective and legally sound.

Content created with AI assistance from public clinical sources (RKI, AWMF) – may contain mistakes; if in doubt, your textbook is right

Description and notes translated from the German original, which is authoritative. Terms and example sentences are in German – the language of the exam.

Patient klagt über …

„Patient klagt über Schmerzen im rechten Bein, Schmerzskala 6 von 10.“

English: Patient complains of …

Standard phrase for subjective complaints – always with location, intensity and time.

Patient äußert, dass …

„Patientin äußert, dass sie nachts schlecht geschlafen habe.“

English: Patient states that …

With “äußert” (states) you report what was said without judging it – clean reporting style.

verweigert

„Patient verweigert die Einnahme der Abendmedikation trotz Aufklärung; Arzt informiert.“

English: refuses / declines

Always add: patient informed, doctor notified – that is your legal protection.

toleriert

„Patientin toleriert die Nasenbrille gut, keine Druckstellen sichtbar.“

English: tolerates (a treatment or device)

objektiv dokumentieren

„Ich dokumentiere objektiv, was ich sehe und messe – nicht, was ich vermute.“

English: to document objectively

Exam classic: “aggressiv” (aggressive) is judgemental – better: “schlägt nach der Pflegekraft, schreit laut” (hits out at the nurse, shouts loudly).

wertend / eine wertende Formulierung

„„Patient ist unkooperativ“ ist eine wertende Formulierung und gehört nicht in den Bericht.“

English: judgmental / evaluative wording

wirkt / erscheint

„Patientin wirkt heute niedergeschlagen, spricht wenig und bleibt im Bett.“

English: appears / seems

“Wirkt” (appears) + observable behaviour is allowed – a bare diagnosis (“ist depressiv”, is depressed) is not.

die Maßnahme durchgeführt und dokumentiert

„Verbandwechsel laut Standard durchgeführt und dokumentiert, Wunde reizlos.“

English: intervention carried out and documented

reizlos

„Die Operationsnarbe ist trocken und reizlos.“

English: unremarkable / without signs of irritation (of a wound)

Small word, great exam value – the standard finding for an unremarkable wound.

unauffällig / auffällig

„Vitalzeichen unauffällig, Ausscheidung unauffällig, Haut am Kreuzbein gerötet – auffällig.“

English: unremarkable / abnormal (notable)

die Flüssigkeitsbilanz führen

„Laut Anordnung führe ich bei Herrn Weber eine Flüssigkeitsbilanz: Einfuhr 1800 ml, Ausfuhr 1200 ml.“

English: to keep a fluid balance chart

das Handzeichen setzen

„Nach jeder Eintragung setze ich mein Handzeichen – ohne Handzeichen ist die Doku unvollständig.“

English: to initial an entry (sign with your initials)

nachtragen

„Die Messung von 14 Uhr trage ich als Nachtrag ein und kennzeichne sie als solchen.“

English: to add an entry later (late entry)

Late entries are allowed, but they must be recognisable as late entries – never backdate.

die Pflegeplanung evaluieren

„Am Ende der Woche evaluiere ich die Pflegeplanung und passe die Ziele an.“

English: to evaluate the care plan

Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht durchgeführt.

„Denken Sie an den Grundsatz: Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht durchgeführt.“

English: What is not documented is deemed not done.

You may quote this sentence word for word in the exam – it shows legal awareness (KB IV).

der Fehlereintrag / durchstreichen statt löschen

„Einen Fehlereintrag streiche ich so durch, dass er lesbar bleibt – löschen oder überkleben ist nicht erlaubt.“

English: erroneous entry / strike through instead of deleting

vollständig, wahrheitsgemäß und zeitnah dokumentieren

„Der Pflegebericht muss vollständig, wahrheitsgemäß und zeitnah geführt werden – nicht erst am Ende des Dienstes aus dem Gedächtnis.“

English: to document completely, truthfully, and promptly

The three basic requirements for all nursing documentation – name them as a set of three in the exam.

der Pflegebericht

„Im Pflegebericht halte ich die Besonderheiten des Tages fest – Routinetätigkeiten stehen im Durchführungsnachweis.“

English: nursing progress notes / nursing report

Be able to distinguish the report section from the record of care delivered (Durchführungsnachweis) – a popular exam question on documentation structure.

Ereignis, Maßnahme und Wirkung dokumentieren

„Bei jeder Besonderheit dokumentiere ich das Ereignis, die durchgeführte Maßnahme und deren Wirkung – erst dann ist der Eintrag vollständig.“

English: to document event, intervention, and effect

The basic pattern of every report entry: What happened? What did I do? What did it achieve?

die Wirkung der Bedarfsmedikation dokumentieren

„20:15 Uhr Paracetamol 500 mg bei Kopfschmerzen (NRS 6) verabreicht – um 21 Uhr Wirkung dokumentiert: NRS 2.“

English: to document the effect of PRN medication

Always record PRN medication with time, reason and check of effect – without an entry on the effect, the dose is incompletely documented.

Sturz nicht beobachtet – Patientin auf dem Boden liegend angetroffen.

„Im Bericht schreibe ich: „Sturz nicht beobachtet – Patientin um 4:30 Uhr neben dem Bett auf dem Boden liegend angetroffen.““

English: Fall not witnessed – patient found lying on the floor.

Only document what you saw: “Patientin ist gestürzt” (patient has fallen) would be an assumption if nobody saw the fall.

Arzt um 14:20 Uhr telefonisch informiert, Anordnung erhalten.

„Ich dokumentiere: „Dr. Weber um 14:20 Uhr telefonisch über RR 190/100 informiert, Anordnung erhalten: Amlodipin 5 mg p.o.““

English: Physician informed by phone at 2:20 p.m., order received.

Always document contacts with the doctor with time, name and content – this proves that you escalated in good time.

die telefonische Anordnung wiederholen und gegenzeichnen lassen

„Eine telefonische Anordnung wiederhole ich laut am Telefon und lasse sie vom Arzt bei der nächsten Visite gegenzeichnen.“

English: to read back a telephone order and have it countersigned

Read-back plus countersignature – this turns a verbal order into a legally sound one.

keine Leerzeilen lassen

„Zwischen den Einträgen lasse ich keine Leerzeilen – sonst könnte später etwas eingefügt werden.“

English: do not leave blank lines (in the record)

nichts im Voraus dokumentieren

„Ich dokumentiere nichts im Voraus – abgezeichnet wird erst, wenn die Maßnahme wirklich durchgeführt wurde.“

English: never document in advance

Signing off in advance is forgery of documents (Urkundenfälschung) – even if it seems “practical” in everyday ward life.

laut Aussage der Angehörigen …

„Laut Aussage der Tochter hat Frau Kern zu Hause zweimal erbrochen – die Angabe kennzeichne ich im Bericht als Fremdanamnese.“

English: according to the family members …

Always state the source: your own observation, the patient's statement and history from others (Fremdanamnese) must be distinguishable in the report.

wörtliche Aussagen in Anführungszeichen dokumentieren

„Äußerungen wie „Ich will nicht mehr leben“ dokumentiere ich wörtlich in Anführungszeichen und informiere sofort den Arzt.“

English: to document verbatim statements in quotation marks

Especially with suicidal statements: a quote instead of interpretation – the verbatim quote is the most objective form of documentation.

zu Ort, Zeit und Person orientiert

„22 Uhr: Patient ist zu Ort, Zeit und Person voll orientiert, Pupillen isokor.“

English: oriented to place, time, and person

The standard formula for level of consciousness – if there are deviations, describe specifically what the patient is not oriented to.

den Befund konkret beschreiben

„Statt „Wunde sieht schlecht aus“ beschreibe ich den Befund konkret: gerötet, überwärmt, 2 cm Durchmesser, gelbliches Exsudat.“

English: to describe findings in concrete terms

Measurable instead of vague: size, colour, amount and odour make the entry traceable and comparable.

nur zugelassene Abkürzungen verwenden

„Im Bericht verwende ich nur die im Haus zugelassenen Abkürzungen – selbst erfundene Kürzel kann später niemand sicher deuten.“

English: to use only approved abbreviations